Etapas del despliegue de la cobertura sanitaria universal
1800-1945 | Los inicios de la cobertura sanitaria
En el siglo XIX y en las primeras décadas del XX se crearon regímenes privados de cobertura sanitaria: sociedades de socorros mutuos, sistemas de seguros específicos de una empresa o de un sector de actividad, sobre todo en sectores en los que el trabajo era muy penoso (minería, ferrocarriles, marina, etc.); algunos de estos regímenes se mantuvieron después de 1945, en forma de mutualidades (profesionales o locales) que gestionaban coberturas complementarias, o regímenes especiales.
1945/46 | Fundación de la Seguridad Social, y creación del Régimen General que incluye el seguro de enfermedad.
El seguro de enfermedad del régimen general es obligatorio para los trabajadores por cuenta ajena (activos y jubilados) del sector privado y de una parte del sector público, así como para los trabajadores por cuenta ajena (activos y jubilados) de las tres administraciones públicas (Estado, entes locales, hospitales). Los empleados de las empresas públicas que gestionan servicios públicos siguen cubiertos por los regímenes especiales de enfermedad que existían antes de 1945. Creada en 1930, la Mutualité sociale agricole fue confirmada en 1947 como gestora de los regímenes de seguro de enfermedad obligatorio específicos de las profesiones agrícolas, para agricultores y asalariados. Los autónomos (artesanos, comerciantes, profesiones liberales) se niegan a afiliarse al régimen general y tienen que recurrir al sector privado (seguros o mutuas) si desean estar cubiertos.
El seguro de enfermedad proporciona prestaciones en especie (reembolso del coste de la asistencia, medicamentos y dispositivos médicos) y prestaciones en metálico (subsidios diarios). Al principio, las prestaciones en especie se centraban en la atención hospitalaria (la más costosa y la que más tiempo requiere), pero con el tiempo se han diversificado considerablemente.
Historia
Esta reforma se produjo en el contexto particular del final de la Segunda Guerra Mundial. En mayo de 1944, el Consejo Nacional de la Resistencia incluyó la creación de un nuevo sistema de seguridad social como parte muy importante del programa de reformas que se llevaría a cabo tras la liberación de Francia.
La voluntad política de quienes prepararon esta reforma en 1944-45 era establecer un régimen único de seguridad social obligatoria que cubriera a toda la población activa y no activa. Se vio frustrada por la doble negativa de las profesiones autónomas a afiliarse a dicho régimen único y obligatorio, y de los trabajadores por cuenta ajena cubiertos por regímenes especiales a afiliarse a un régimen único. Este fracaso debe relativizarse, en parte, porque el gran crecimiento económico iniciado en los años 50 favoreció un fuerte crecimiento del empleo asalariado en detrimento del empleo autónomo.
Sin embargo, esta reforma implica dos opciones fundamentales:
- hacer de la seguridad social el instrumento fundamental de la solidaridad nacional, a pesar de las limitaciones de su organización de 1945;
- la aparición de la socialdemocracia junto a la democracia política. En consecuencia, el nuevo sistema de seguridad social se organizó al margen del Estado: se basaba en tres conjuntos de cajas locales (seguro de enfermedad, seguro familiar y pensiones) con estatuto de derecho privado, cuyos administradores eran elegidos por los asegurados y cuyo personal tenía estatuto de asalariado de derecho privado.
1966 | Creación del seguro de enfermedad obligatorio para los trabajadores autónomos.
Se creó efectivamente en 1970 tras la intervención de un2º Según la ley, se organiza de forma independiente del régimen general del seguro de enfermedad (es decir, un régimen propio y una red de cajas nacionales y regionales, así como organismos contratados dedicados a una parte de la gestión) y sólo ofrece prestaciones en especie, con tarifas inferiores a las del régimen general para la asistencia ambulatoria.
Historia:
25 años después de la reorganización de la Seguridad Social y del fracaso de la instauración de un régimen único obligatorio, los autónomos (comerciantes, artesanos y profesiones liberales) se encuentran ante una doble disyuntiva: la cobertura sanitaria obligatoria y la solidaridad organizada entre los autónomos solos. No obstante, se trata de un paso importante hacia la universalización del seguro de enfermedad, desde una perspectiva socioprofesional.
1967 | Apertura voluntaria a todos de la rama sanitaria del régimen general
La rama de enfermedad del régimen general está ahora abierta a las personas residentes en Francia que no estén cubiertas por un régimen obligatorio de enfermedad, ya sea a título personal o como beneficiario.
Historia
Esta medida de 1967 fue un paso hacia la universalización del seguro de enfermedad. Desde 1945, la posibilidad de afiliarse voluntariamente al régimen general del seguro de enfermedad está reservada a un reducido número de personas, las que han mantenido vínculos estrechos con el régimen en un pasado reciente.
Las personas que están cubiertas por un régimen obligatorio y que dejan de cumplir las condiciones para tener derecho a sus prestaciones porque dejan de trabajar (fin de contrato, despido, etc.) sin poder liquidar sus derechos de pensión quedan cubiertas automáticamente, salvo que el interesado se niegue a ello.
1967 | Endurecimiento de las condiciones de acceso a la rama de enfermedad del Régimen General
Desde 1945, la única condición era haber ejercido una actividad remunerada durante 60 horas en el trimestre anterior a la aparición del riesgo; ahora tiene que demostrar que ha trabajado 120 horas en el mes.
Historia
El camino hacia el seguro sanitario universal no ha sido lineal.
Esta medida restrictiva pronto se reveló excesiva y fuente de inseguridad: en 1969 se introdujo la posibilidad de adquirir derechos sobre la base de 200 horas trabajadas por trimestre.
1978 | Sustitución del seguro personal por el seguro voluntario
Una ley de generalización de la Seguridad Social, por un lado, equipara a la pareja de hecho con el cónyuge a efectos del derecho a las prestaciones en especie del seguro de enfermedad y, por otro, mantiene las prestaciones durante 3 meses en lugar de 1 cuando dejan de darse las condiciones para tener derecho a ellas. Sustituye el seguro personal por el seguro voluntario como medio de acceso al seguro de enfermedad del Régimen General y también al seguro de enfermedad de los regímenes para agricultores y trabajadores agrarios.
Historia
Al igual que en el régimen anterior, que data de 1967, la afiliación es voluntaria y está abierta a las personas que no estén obligatoriamente cubiertas por otro régimen de seguro de enfermedad. Pero la lógica es inversa: los afiliados están afiliados por defecto y sólo pueden darse de baja si demuestran que están cubiertos por un régimen obligatorio.
La creación del seguro personal, modesta reforma del movimiento de normalización del seguro de enfermedad, se inscribe en un movimiento de reforma más amplio: ese mismo año, 1978, se crea un régimen para los ministros de culto que ofrece una cobertura sanitaria idéntica a la del régimen general en cuanto a prestaciones en especie. Asimismo, cabe señalar que los artistas-autores, que se benefician de un régimen de pensiones desde 1964 concebido como un subconjunto del Régimen General, tienen derecho a las mismas prestaciones de enfermedad desde 1975.
En el marco de la universalización de la Seguridad Social, en 1978 también se amplió el derecho a las prestaciones familiares: a partir de entonces, el derecho a estas prestaciones sólo estaba supeditado a la residencia legal en Francia y, por tanto, ya no estaba vinculado a una actividad profesional.
1980 | Flexibilización de las condiciones de acceso a la rama de enfermedad del Régimen General
Se han flexibilizado las condiciones de acceso a la rama de enfermedad del Régimen General, con la introducción de una cuantía mínima de salario como alternativa a las condiciones relativas al número de horas trabajadas.
Historia
Esta medida confirma la generalización progresiva del seguro de enfermedad utilizando los parámetros de afiliación a la rama sanitaria del Régimen General.
1995-2000 | Creación de subsidios diarios de enfermedad para los comerciantes.
Historia
La creación del régimen fue, en primer lugar, decisión del Consejo de Administración de la Caja Nacional del Seguro de Enfermedad de los Trabajadores Autónomos, que fijó los parámetros de la prestación y la cotización para financiarla, parámetros que posteriormente se plasmaron en una ley y un decreto.
Otro componente de los autónomos, las profesiones liberales, no quiso beneficiarse de esta reforma en su momento.
1999 |Creación de la cobertura sanitaria universal (CMU) y de la cobertura sanitaria universal complementaria (CMU-C).
Desaparecerá el seguro de enfermedad personal del régimen general. La CMU permite a cualquier persona francesa o extranjera que no esté cubierta por un régimen de seguro de enfermedad obligatorio y que resida en Francia desde hace tres meses de forma estable y regular beneficiarse de las prestaciones del seguro de enfermedad del régimen general. Por tanto, los regímenes de seguro obligatorio de enfermedad y sus criterios de afiliación siguen vigentes y son de aplicación prioritaria.
La CMU le da derecho a todos los cuidados reembolsados por el seguro de enfermedad, en las mismas condiciones que los demás asegurados.
Además, debido a sus bajos ingresos, algunas personas tienen derecho a la cobertura complementaria gratuita del régimen CMU-C.
Historia:
La creación de la CMU es otro paso muy importante hacia el seguro sanitario universal.
Es el primer paso para comprender que la seguridad social universal sólo es realmente accesible si se basa en un criterio de afiliación basado en la residencia regular en el país, como viene demostrando con éxito desde 1978 el método de acceso a las prestaciones familiares, otra rama del Régimen General.
Sin embargo, no extrae todas las consecuencias de ello al seguir primando el criterio del ejercicio de una actividad profesional para los trabajadores en activo o de una actividad profesional anterior para los jubilados.
Al facilitar el acceso financiero a la asistencia sanitaria, la creación de la CMU-C demuestra la voluntad de reforzar la solidaridad nacional en favor de los más desfavorecidos.
Esta evolución hacia la universalización también ha ido acompañada de una diversificación de la financiación (creación de la Contribution Sociale Généralisée (CSG), asignación de ingresos distintos de las cotizaciones, etc.) y de cambios en los métodos de gobernanza (creación de las Leyes de Financiación de la Seguridad Social (LFSS), del Objetivo de Gasto del Seguro Nacional de Enfermedad (ONDAM), de los Acuerdos de Objetivos y Gestión (COG), etc.).
1999 | Creación de la Ayuda Médica Estatal (AME) y del Régimen de Atención Urgente y Vital.
La Ayuda Médica del Estado (AME) y el Régimen de Cuidados Urgentes y Vitales se han creado en el marco del régimen de Acción Social, que es competencia del Estado o de los departamentos y no de la Seguridad Social.
La AME garantiza asistencia médica gratuita a los residentes ilegales que lleven más de tres meses viviendo en Francia sin interrupción y cuyos ingresos sean inferiores a un determinado límite.
El régimen de atención urgente y vital, más restringido, cubre a los inmigrantes ilegales que no cumplen los requisitos para acogerse a la AME pero cuyo grave estado de salud lo justifica.
Estos dos regímenes son gestionados por los servicios del seguro de enfermedad por cuenta del Estado, que los financia.
2004 Creación del seguro complementario de enfermedad (SCA)
La Ayuda Complementaria a la Salud (Aide à la complémentaire santé, ACS) es un régimen de residencia y recursos. Esto le permite recibir una ayuda financiera para reducir el coste de adquisición de una cobertura sanitaria complementaria (suscrita con mutuas, compañías de seguros o instituciones de previsión). Este régimen es independiente del CMU-C.
Historia
Al facilitar el acceso a la asistencia sanitaria, la creación de la AEC demuestra una vez más la voluntad de reforzar la solidaridad nacional en favor de las capas menos favorecidas de la población.
2006 | Creación del Régimen Social de los Trabajadores Autónomos (RSI),
El Régimen Social de los Autónomos (Régime social des indépendants – RSI) cubre el seguro de enfermedad de los autónomos y el seguro de vejez de los comerciantes y tenderos (el seguro de vejez de los autónomos sigue estando cubierto por regímenes especiales).
Comentario
La creación del RSI refleja la voluntad de las profesiones autónomas de consolidar la especificidad de la organización de sus regímenes de seguridad social. Sin embargo, no podía ocultar que las prestaciones en especie del seguro de enfermedad que ofrecían los fondos del régimen eran las mismas que las del Régimen General (al igual que, por otra parte, las normas aplicadas por su rama de pensiones).
2013 | Decisión de hacer obligatoria la cobertura sanitaria complementaria para todas las empresas del sector privado a partir de 2016
Un acuerdo nacional interprofesional, adoptado por ley, hará obligatoria la cobertura sanitaria complementaria para todas las empresas del sector privado a partir de 2016.
Historia
Este acuerdo se celebró entre los interlocutores sociales representativos a nivel nacional: los sindicatos de trabajadores y las organizaciones empresariales. La ley simplemente le dio plena fuerza legal al extenderla a todo el sector privado. Demuestra el interés mostrado por garantizar que todos los trabajadores se beneficien de una cobertura sanitaria complementaria de calidad. Empresarios y trabajadores compartieron la mitad de la financiación.
2016 | Introducción de la Protección Sanitaria Universal (PUMA) en lugar de la CMU
El seguro de enfermedad ya está disponible a condición de residir legalmente en Francia. Los jóvenes mayores de 16 años están afiliados a las cajas del seguro de enfermedad y reciben una tarjeta sanitaria (carte Vitale). La creación de PUMA completa el proceso de universalización de la cobertura sanitaria.
Historia
Setenta años después de la refundación de la seguridad social en 1945, puede considerarse que se ha alcanzado el objetivo de la cobertura sanitaria universal.
Formalmente, no existe un régimen único de seguro de enfermedad, ya que junto al Régimen General se mantienen varios regímenes sanitarios, pero :
- los fondos de estos regímenes ofrecen las mismas prestaciones en especie que las del Régimen General, completadas con prestaciones propias más o menos importantes (prestaciones que, para los afiliados del Régimen General, entran en la rúbrica de cobertura complementaria);
- estos regímenes se integran plenamente en el Régimen General desde el punto de vista financiero para prestaciones en especie idénticas a las del Régimen General.
Dos de estos regímenes sanitarios -entre ellos el mayor, el de los trabajadores autónomos (RSI)- desaparecerán en 2020.
2019 | Creación de la Complémentaire santé solidaire (C2S) en sustitución de la CMU-C y la ACS.
El C2S (Complémentaire santé solidaire) es gratuito (sin contribución económica del interesado) o de pago (con contribución económica del interesado), en función de los recursos del asegurado.
Esta reforma simplifica el sistema y mejora el acceso de los asegurados a la cobertura sanitaria complementaria.
2019 | Régimen sanitario al 100
El régimen de salud 100% ofrece a todos los asegurados con cobertura sanitaria complementaria responsable o cobertura C2S (couverture santé solidaire) el 100% del coste de los tratamientos y una amplia oferta de equipos de audiología, óptica y odontología.
Historia
El objetivo de este plan, que se está implantando gradualmente hasta principios de 2021, es doble: facilitar el acceso a la asistencia y a una atención de alta calidad, y reforzar la prevención.
Los contratos de cobertura sanitaria complementaria responsable se introdujeron en 2004.
2020 | Supresión del RSI
En la actualidad, la cobertura sanitaria básica de los trabajadores autónomos corre a cargo del Régimen General.
Historia
La calidad de la gestión del régimen de la Seguridad Social de los trabajadores autónomos (que cubre los riesgos de enfermedad, maternidad, invalidez, defunción y jubilación) y cuyas cotizaciones se recaudan conjuntamente con los organismos especializados del Régimen General (URSSAF) ha sido objeto de críticas recurrentes durante algunos años.
Se ha decidido suprimir este régimen para todos los riesgos cubiertos, garantizando al mismo tiempo que los autónomos sean tratados con el debido cuidado y atención, teniendo en cuenta sus características específicas, dentro del régimen general.
2021 | Creación de subsidios diarios de enfermedad para las profesiones liberales
Historia:
Se completa así un proceso de generalización de la cobertura de las bajas por enfermedad, bien mediante el pago de subsidios diarios de enfermedad (asalariados del sector privado y profesionales autónomos), bien mediante el mantenimiento del salario (asalariados de la función pública) o del sueldo (funcionarios).
2021 | Primera fase de la cobertura sanitaria complementaria obligatoria en las tres administraciones públicas
Historia
Tras el Acuerdo Nacional Interprofesional de 2013 sobre la introducción de la cobertura sanitaria complementaria obligatoria por parte de las empresas del sector privado, ahora se inicia un proceso para extender esta cobertura a todos los trabajadores en activo.