La financiación del sector sanitario en Sierra Leona es un reto importante, ya que el limitado espacio fiscal se ha visto aún más restringido por el impacto económico de la pandemia de COVID-19. Hay importantes déficits de financiación para el Enfoque por Etapas de la Vida, el Plan Estratégico Nacional del Sector Sanitario, el Plan Estratégico de Financiación Sanitaria y el Plan de Acción de la Ayuda Memoria. El Ministerio de Salud y Saneamiento tiene previsto abogar por una mayor asignación presupuestaria por parte del Ministerio de Finanzas, pero esto puede verse limitado por la dotación disponible.
Para subsanar estas deficiencias, el Ministerio de Sanidad tiene previsto explorar fuentes de ingresos nuevas e innovadoras.
El elevado perfil de endeudamiento de Sierra Leona presenta una oportunidad para los canjes de deuda, que pueden convertir la deuda bilateral en ingresos nacionales y proporcionar financiación adicional para el sector sanitario utilizando las cantidades anuales del servicio de la deuda.
Un canje de deuda, también conocido como programa debt2health, se refiere a una situación en la que un país acreedor “perdona” la deuda de otro país a condición de que este último pueda invertir los reembolsos en resultados específicos del sistema sanitario acordados mutuamente. El Fondo Mundial (GFATM) ha defendido el uso de este instrumento para ayudar a los países a generar ingresos para la sanidad. Hasta ahora, se ha documentado que Alemania y España utilizan este instrumento de apoyo a la salud en algunos países con un éxito significativo.
Como ocurre con la mayoría de las reformas que afectan potencialmente al flujo de fondos (por ejemplo, ¿quién los recibe? ¿quién los controla? ¿quién pierde el control sobre ellos?), esta reforma es intrínsecamente política. Por lo tanto, para los países que deseen explorar este instrumento, es fundamental comprender la economía política. Deben identificarse todos los grupos de interesados clave, sus niveles de influencia y su posición. Una adecuada apreciación de los mismos es el primer paso para definir un plan de acción de promoción y aplicación que aborde y mitigue todos los retos previstos. Puede resultar difícil defender que todos los fondos canjeados se transfieran al Ministerio de Sanidad, especialmente en países con espacios fiscales limitados. Lo ideal sería que el MdF prefiriera que todos los fondos canjeados estuvieran bajo su control y luego se asignaran a distintos sectores de la economía, no sólo a la sanidad, en función de las necesidades detectadas. A veces, cuando se habla de canjes de deuda, se confunden con alivio de la deuda y pueden suscitar preocupación en los mercados mundiales por la posibilidad de que el país que pretende canjear la deuda incumpla sus préstamos y otras obligaciones financieras. Es posible que el Ministerio de Hacienda no quiera enviar tales señales. Es importante señalar que con un canje de deuda, el país deudor sigue necesitando generar el dinero que se habría utilizado para el servicio de la deuda. Sin embargo, estos fondos se utilizarán en el sector sanitario en lugar de pagarse al acreedor bilateral. Por lo tanto, el Ministerio de Hacienda es una parte interesada clave en esta reforma y es fundamental comprender adecuadamente las ideas, ideologías e intereses que sustentan la postura de este ministerio, garantizar que se generen pruebas para abordarlas, supervisar constantemente las oportunidades y utilizarlas, así como cualquier palanca disponible, para promover los canjes.
Una buena plataforma de defensa de los canjes de deuda podría ser una comunidad de práctica integrada por países que han participado en canjes, países que están considerando el instrumento y otros que están en proceso.
Compartir las lecciones aprendidas, señalar los posibles obstáculos y los motores del progreso podría ayudar a apoyar a más países que están estudiando la posibilidad de abrir sus espacios fiscales.
En el caso de los canjes de deuda, la representación es ciertamente importante, por lo que contar con países de distintas regiones en esta plataforma será útil para abordar cuestiones específicas de cada contexto. En Sierra Leona, se han celebrado las primeras reuniones tripartitas entre el Ministerio de Finanzas, el Ministerio de Sanidad y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (GFATM, por sus siglas en inglés) para acordar la forma de llevar adelante estos debates. Si tiene éxito, este instrumento ampliará el espacio fiscal para la sanidad en Sierra Leona y liberará fondos adicionales que podrán apoyar la consecución de los objetivos del sistema sanitario. En concreto, los canjes de deuda pueden ayudar a reducir el riesgo de gastos sanitarios catastróficos, mejorar el acceso a la atención sanitaria y su calidad, ya que pueden proporcionar recursos adicionales para financiar los servicios sanitarios y reducir la necesidad de que las personas y las familias paguen de su bolsillo la atención sanitaria, acercando al país un paso más a la cobertura sanitaria universal.
El Dr. Nkechi Olalere es un consultor financiado por el GFF/Banco Mundial que presta apoyo al Ministro de Sanidad y Saneamiento de Sierra Leona como Asesor Especial en Economía de la Salud. También es la persona de contacto de P4H en el país. En consonancia con la misión de P4H, she apoya esta reforma actuando como facilitador neutral de conexiones y conversaciones mientras navega por la economía política.
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