Los presupuestos públicos siguen constituyendo la gran mayoría de la financiación gubernamental de la sanidad, lo que los convierte en piedra angular de la financiación de la cobertura sanitaria universal (CSU). Incluso en los países que cuentan con sistemas de seguros basados en cotizaciones, el apoyo presupuestario de los gobiernos es significativo.1 Así que es fundamental que los presupuestos sanitarios sean formulado, ejecutado y contabilizado de forma que dirija los fondos a las prioridades sanitarias nacionales y apoye una prestación de servicios sanitarios eficaz y eficiente. Las desviaciones de esto socavan la capacidad de los gobiernos para avanzar hacia los objetivos de la CSU y en última instancia garantizar una mayor salud y bienestar a sus poblaciones.
La ejecución del presupuesto, es decir, la entrega efectiva de los fondos presupuestarios a las entidades que los gastan, es una fase crítica del ciclo presupuestario que determina en última instancia qué servicios, actividades y proveedores reciben financiación y cómo la reciben. La ejecución presupuestaria en el sector sanitario no sólo se refiere a la puntualidad y el cumplimiento de las asignaciones anuales, sino también a la adecuación del presupuesto, es decir, a la garantía de que los fondos se gastan y contabilizan para lograr los resultados sanitarios prioritarios sin sacrificar la calidad o la eficiencia de la prestación de servicios. Debido a la mayor complejidad de la financiación de la sanidad en relación con otros sectores, el diseño deliberado y la aplicación de las funciones de financiación de la sanidad – generación de ingresos, puesta en común y compras – es necesario. Estas funciones rigen el flujo de fondos a través del sistema sanitario y son utilizadas por los proveedores de primera línea y otras unidades presupuestarias para alcanzar los objetivos de prestación de servicios.
La mala ejecución presupuestaria -dinero no gastado o no gastado en consonancia con las prioridades- genera ineficiencias que merman la capacidad de los organismos sanitarios para mejorar el acceso a los servicios sanitarios necesarios y mejorar la población. salud. Sin embargo, cada año se devuelven a las arcas públicas miles de millones de dólares de presupuestos sanitarios no ejecutados.
La deficiente ejecución del presupuesto sanitario suele atribuirse a la capacidad de absorción del sector sanitario. Pero también suele estar profundamente arraigado en las normas y procesos de gestión de las finanzas públicas (GFP) de un país, que tardan en cambiar. Los sistemas de gestión de las finanzas públicas pueden carecer de las flexibilidades que requiere el sector sanitario para fomentar una ejecución presupuestaria satisfactoria. En última instancia, las causas profundas de la mala ejecución presupuestaria son compartidas por los sectores financiero y sanitario. Sin embargo, hay cosas que los ministerios de sanidad pueden hacer para mejorar la ejecución del presupuesto mientras se emprenden reformas de la gestión de las finanzas públicas a más largo plazo, y los ministerios de sanidad de algunos países han identificado prácticas prometedoras. Documentar y compartir estas prácticas, centrándose en los pasos prácticos que implican, puede beneficiar a otros países que deseen acelerar el progreso en la ejecución del presupuesto sanitario.
Iniciativas principales
Este año, el El Proyecto de Sostenibilidad del Sistema Sanitario Local (LHSS), financiado por USAID, en colaboración con el Joint Learning Network for Universal Health Coverage (JLN), lanzó una nueva actividad para comprender y abordar la mala ejecución del presupuesto sanitario desde la perspectiva de los profesionales del Ministerio de Sanidad: Health Budget Execution Learning Exchange. El intercambio de conocimientos tiene por objeto identificar y compartir prácticas prometedoras para mejorar la ejecución del presupuesto sanitario, mientras prosiguen los esfuerzos nacionales para reforzar los sistemas generales de gestión de las finanzas públicas. El intercambio de aprendizaje es una plataforma facilitada y limitada en el tiempo para que los países interesados compartan prácticas prometedoras para mejorar la ejecución del presupuesto sanitario, resuelvan problemas conjuntamente y generen lecciones y soluciones que puedan adaptarse a los diferentes contextos nacionales.
USAID y la JLN están colaborando con 8 países que expresaron su interés en aprender unos de otros sobre las formas de mejorar la ejecución del presupuesto sanitario, con Results for Development (R4D) actuando como facilitador técnico en el marco del proyecto Local Health Systems Sustainability . Las actividades de intercambio de conocimientos tendrán lugar entre julio y noviembre de 2021, y se prevé que a principios de 2022 se publique un producto final de conocimientos generado por el intercambio de conocimientos.
La mejora de la ejecución del presupuesto sanitario también ocupa un lugar destacado en la agenda mundial de la CSU. En 2021, la Organización Mundial de la Salud y el Grupo del Banco Mundial, con el apoyo técnico del Fondo Monetario Internacional, también pusieron en marcha una iniciativa de dos años para ayudar a los países a abordar los problemas de ejecución del presupuesto sanitario. El programa incluye el desarrollo de un marco de evaluación a nivel nacional para orientar el análisis de los problemas de ejecución del presupuesto sanitario en los países, determinar sus causas profundas e identificar soluciones políticas. El enfoque se utiliza actualmente en más de 20 países de renta baja y media (PRMB) para implicar a las partes interesadas de los sectores financiero y sanitario en la evaluación de su fase de ejecución presupuestaria. Los resultados preliminares se presentarán en la próxima reunión del Colaboración de Montreux sobre el espacio fiscal, la gestión de las finanzas públicas y la financiación de la sanidad.
Una visión compartida de la “buena” ejecución del presupuesto sanitario
Para enmarcar el aprendizaje en torno a cuestiones prácticas a las que se enfrentan los países, el intercambio de aprendizaje comenzó por crear una visión compartida de la “buena” ejecución presupuestaria. El equipo de facilitación realizó entrevistas exploratorias con los equipos de cada país para entender cómo definen una buena ejecución presupuestaria y los retos a los que se enfrentan para conseguirlo. Los socios de aprendizaje de los países llegaron a un consenso sobre lo que para ellos significa una buena ejecución presupuestaria: adecuación a las prioridades, buena gestión financiera, flexibilidad y puntualidad (Figura 1).
El grupo identificó cuatro conjuntos de factores que deben actuar conjuntamente para crear un entorno propicio a la buena ejecución presupuestaria:
1. Marco jurídico y reglamentario
2. Procesos de fijación de prioridades
3. Estructura y procesos presupuestarios
4. Mecanismos de rendición de cuentas
Factores que afectan a la ejecución del presupuesto sanitario
Los socios de aprendizaje también crearon una visión colectiva de un entorno propicio para la buena ejecución del presupuesto sanitario y debatieron los factores que impiden avanzar hacia esta visión (Figura 2).
Marco jurídico y reglamentario. Los socios de aprendizaje coincidieron en que un entorno propicio para la buena ejecución presupuestaria requiere leyes claras y adecuadas para la gestión de las finanzas públicas, directrices de acompañamiento y capacidad a nivel nacional y subnacional para llevarlas a cabo. En la actualidad, sin embargo, los retos incluyen la rigidez de las leyes y reglamentos de gestión de las finanzas públicas, que limitan la flexibilidad de las instituciones encargadas del gasto para utilizar los recursos de forma eficiente, y la escasa capacidad, especialmente a nivel subnacional, para aplicar eficazmente las normas de gestión de las finanzas públicas.
Procesos de fijación de prioridades. Los socios de aprendizaje definieron los procesos de establecimiento de prioridades que permiten una buena ejecución presupuestaria como aquellos que garantizan que la planificación y la presupuestación estén alineadas y que los presupuestos reflejen las prioridades identificadas por una serie de partes interesadas a través de un proceso consultivo. En la actualidad, los procesos de formulación del presupuesto son engorrosos y están desvinculados de los procesos de planificación. Una colaboración separada entre LHSS y JLN explorará las experiencias de los países con institucionalizando el establecimiento explícito de prioridades en el sector sanitario, para facilitar el aprendizaje entre iguales y el intercambio de prácticas prometedoras.
Estructura y procesos presupuestarios. La forma en que se estructura el presupuesto y los procesos de transferencia y liberación de fondos son factores críticos que afectan a la ejecución del presupuesto, especialmente en lo que se refiere a la adecuación de la financiación a las prioridades y a la puntualidad de la liberación de fondos. Los socios de aprendizaje coincidieron en que la presupuestación por programas permite ajustar mejor los presupuestos a las prioridades, y los procesos automatizados facilitan la liberación oportuna de los fondos. En la actualidad, sin embargo, varios países siguen formulando y ejecutando los presupuestos con arreglo a partidas basadas en insumos y no en programas, con procesos ineficaces de formulación y liberación.
Rendición de cuentas. Los socios de aprendizaje coincidieron en que la rendición de cuentas para una buena ejecución presupuestaria requiere un nivel adecuado de descentralización, con funciones y responsabilidades distribuidas eficazmente entre los niveles nacional y subnacional. También estuvieron de acuerdo en que es necesaria una gestión automatizada de la información financiera para facilitar el seguimiento a tiempo, y en que deben existir marcos de rendición de cuentas operativos y eficaces. En la práctica, sin embargo, la mayoría de los países participantes se enfrentan a sistemas de control manuales ineficaces, con un cumplimiento y una rendición de cuentas deficientes y falta de transparencia.
¿Y ahora qué?
Este otoño, el intercambio de aprendizaje acogerá dos eventos virtuales de aprendizaje para seguir explorando las prácticas prometedoras que permiten a un país pasar de un entorno de ejecución del presupuesto sanitario “inhibidor” a otro “facilitador”. Los países participantes han dado prioridad a dos áreas en las que profundizar: 1) estructura y procesos presupuestarios y 2) responsabilidad.
En ambos eventos de aprendizaje, los participantes se reunirán para compartir experiencias y apoyarse mutuamente – tanto si están experimentando retos similares, como si ya han abordado barreras e impedimentos comparables, o simplemente están interesados en aprender unos de otros. Los participantes debatirán los pasos prácticos que pueden darse en estos caminos desde un entorno inhibidor a un entorno propicio. También colaboraremos estrechamente con la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial para fomentar una colaboración más profunda y el aprendizaje compartido y facilitar la identificación de opciones políticas viables en sus países objetivo.
El enfoque que aquí se presenta no es más que la punta del iceberg para comprender los retos y complejidades a los que se enfrentan muchos países a la hora de lograr una buena ejecución del presupuesto sanitario, pero es la punta a la que dieron prioridad los socios de aprendizaje basándose en los retos que más les apremian en la actualidad. El intercambio de aprendizaje Utilizar el marco creado conjuntamente por los socios de aprendizaje para comprender mejor las medidas prácticas que deben adoptar los países. para mejorar la ejecución del presupuesto y apoyará a los países -tanto dentro del intercambio de aprendizaje como fuera de él- en su camino hacia una mejor ejecución presupuestaria, el fortalecimiento de los sistemas sanitarios y, en última instancia, mejores resultados sanitarios para sus poblaciones.
Sobre el autor:
Heather Viola es responsable de programas en R4D y gestiona el Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN.
Otros colaboradores de :
Cheryl Cashin es directora gerente de R4D y autora principal de la publicación conjunta R4D-OMS, Aligning Public Financial Management and Health Financing.
Hélène Barroy es Especialista Superior en Financiación Sanitaria de la OMS, Ginebra, Suiza. Está especializada en presupuestos, gestión de las finanzas públicas y espacio fiscal para cuestiones sanitarias.
Miriam Omolo es experta en financiación sanitaria y facilitadora nacional del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN. También es Directora Ejecutiva del Instituto Africano de Investigación Política.
Aparna Kollipara es experta en financiación sanitaria y miembro del equipo de facilitación técnica del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario LHSS-JLN.
Nivetha Kannan es asociada de programas en R4D y miembro del equipo de facilitación técnica del Intercambio de Aprendizaje sobre la Ejecución del Presupuesto Sanitario de LHSS-JLN.
Este blog ha sido posible gracias al apoyo del pueblo estadounidense a través de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Los contenidos son responsabilidad exclusiva de los autores y no reflejan necesariamente las opiniones de USAID o del Gobierno de los Estados Unidos.
[1] Yazbeck, A. S., Savedoff, W., Hsiao, W., Kutzin, K., Soucat, A., Tandon, A., Wagstaff, A., Yip, W. 2020. Argumentos en contra del seguro social de enfermedad financiado con impuestos sobre el trabajo para los países de renta baja y media-baja. Millwood: Health Aff. 39: 892-897.
