La 6ª reunión de la Colaboración de Montreux de la OMS sobre el Espacio Fiscal, la Gestión de las Finanzas Públicas y la Financiación de la Salud[1] se celebró en Montreux, Suiza, del 14 al 16 de noviembre de 2023.
Representantes de alto nivel de los ministerios de finanzas y sanidad, socios para el desarrollo y expertos en la materia se reunieron para determinar cómo reforzar más eficazmente los sistemas de finanzas públicas para apoyar el avance hacia la cobertura sanitaria universal (CSU). En esta entrada de blog, resumimos los mensajes y conclusiones clave de la reunión y sugerimos a los países formas de acelerar la aplicación de las reformas.
Antecedentes de la Colaboración de Montreux
La reunión de colaboración de Montreux[2], convocada cada dos años por la OMS desde 2014, reúne a representantes de los países, socios y expertos para debatir la relación entre el espacio fiscal, la gestión de las finanzas públicas (GFP) y la financiación sanitaria. Estas reuniones ponen de relieve el papel fundamental de la financiación pública y de los sistemas de gestión de las finanzas públicas en el avance hacia la cobertura sanitaria universal, y sirven como foros para compartir datos sobre reformas destinadas a abordar los cuellos de botella en la gestión de las finanzas públicas que afectan al gasto público en sanidad.
La Agenda de Montreux se centra en el papel de los presupuestos nacionales a la hora de ampliar la cobertura sanitaria y garantizar la protección financiera de los ciudadanos. La Agenda se basa en la investigación dirigida por la OMS sobre la “mecánica” de los sistemas de financiación pública de la sanidad, realizada en colaboración con socios como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional (FMI), la Organización de Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE), UNICEF, Gavi, The Vaccine Alliance (Gavi) y el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria (Fondo Mundial). La OMS también colabora frecuentemente con CABRI, International Budget Partnership, Overseas Development Institute, Results for Development, ThinkWell y P4H en este ámbito de trabajo.
La reunión de 2023 se centró en aprender de la pandemia de COVID-19 para identificar ajustes en la gestión de las finanzas públicas que puedan mejorar la capacidad de resistencia de los sistemas ante las crisis; aclarar qué se necesita de la gestión de las finanzas públicas para financiar la atención primaria de salud (APS) de forma más eficaz; y desentrañar la infrautilización crónica de los presupuestos sanitarios, con un debate sobre soluciones conjuntas entre los agentes financieros y sanitarios.
Principales conclusiones
El debate de la reunión sobre COVID-19 puso de relieve el papel que desempeñan los sistemas de gestión de las finanzas públicas a la hora de dar una respuesta presupuestaria adecuada a las pandemias. Los participantes llegaron a un consenso sobre los parámetros clave para hacer que la gestión de las finanzas públicas responda mejor a las perturbaciones, incluyendo el uso y la ampliación de las flexibilidades de asignación presupuestaria, la racionalización de los protocolos de gasto presupuestario y la concesión de una mayor discrecionalidad de gasto a los proveedores de servicios sanitarios, al tiempo que se aumenta la rendición de cuentas sobre los resultados a través de sólidos sistemas de información financiera. Hubo un claro reconocimiento de que la pandemia aumentó la necesidad de colaboración intersectorial, y de los retos que plantea la aplicación de mecanismos presupuestarios y de rendición de cuentas que tiendan puentes entre los sectores sanitario y no sanitario.
Los debates sobre la financiación de la APS hicieron hincapié en el papel de los mecanismos, canales e incentivos de financiación pública para garantizar una prestación eficaz de los servicios de atención primaria. La presupuestación por programas (PBB) se presentó como una herramienta para ajustar mejor los recursos presupuestarios a las necesidades de los proveedores de atención primaria. Los datos examinados sugieren que los países aún no han aprovechado el potencial de la PBB para este fin, debido a problemas de diseño y al uso continuado del control basado en los insumos. Además, los participantes coincidieron en la necesidad de conceder más autonomía a los proveedores de servicios, incluida la capacidad de retener los fondos generados, influir en la elaboración de los presupuestos y gestionar con mayor flexibilidad los gastos de funcionamiento. Para optimizar la compra estratégica de servicios sanitarios, también es necesario aclarar el papel de las autoridades subnacionales (por ejemplo, distritos y provincias), dados los procesos de descentralización en curso en muchos países.
El debate sobre la ejecución del presupuesto sanitario puso de relieve los retos crónicos en los países de renta baja, en los que la ejecución del presupuesto sanitario ha sido deficiente, con un deterioro desde 2010 según la revisión más reciente de los datos realizada por la OMS y el Banco Mundial. Esta situación se ha debido tanto a la escasa capacidad de absorción del sector sanitario como a los cuellos de botella sistémicos de la gestión de las finanzas públicas, como los presupuestos rígidamente estructurados, que impiden la capacidad de gasto en cada fase del ciclo presupuestario. Los participantes acordaron animar a los países a examinar los cuellos de botella de la gestión de las finanzas públicas por fases del ciclo presupuestario y por actores (sanidad, finanzas, nivel subnacional), como medio de identificar soluciones prioritarias.
Los talleres previos y posteriores al acto ofrecieron debates en profundidad sobre dos temas complementarios. En el primer taller, los expertos debatieron los aspectos prácticos de la ampliación de la “financiación directa de los centros”, un prometedor mecanismo de financiación de la atención primaria que utiliza la financiación nacional y los sistemas e instituciones de financiación pública de los países para su prestación. El taller posterior al evento se centró en los acuerdos de ayuda externa al sector sanitario, haciendo hincapié en cómo garantizar una mejor complementariedad entre los recursos extranjeros y los nacionales. Con el lanzamiento de la Agenda de Lusaka sobre el Futuro de las Iniciativas Sanitarias Globales (FGHI) un mes después de la reunión de la Colaboración de Montreux, existe un impulso para una mayor alineación entre las Iniciativas Sanitarias Globales y los acuerdos nacionales de gestión de las finanzas públicas de los países.
Avanzar
Dados los actuales contextos fiscales restrictivos, los países deberían dar prioridad a la reforma de la gestión de las finanzas públicas como medio de aumentar la agilidad y maximizar el valor del gasto público en salud. Las reformas de la gestión de las finanzas públicas no son necesariamente reformas “big bang”, sino que pueden hacerse gradualmente, pero requieren un compromiso político sostenido. La experiencia de la respuesta a la pandemia de COVID-19 ha demostrado cómo la gestión de las finanzas públicas puede responder mejor a las crisis; estas lecciones deberían incorporarse a los sistemas habituales.
La reunión de Montreux arrojó luz sobre cinco cambios de alto nivel necesarios para que los sistemas de gestión de las finanzas públicas apoyen la cobertura sanitaria universal de forma más eficaz:
- Acelerar la adopción de la PBB por parte del sector sanitario cuando el contexto lo permita, con una cuidadosa definición de los programas presupuestarios para alinear los presupuestos con las necesidades prioritarias en materia de salud, aumentar la flexibilidad del gasto público en salud y mejorar la rendición de cuentas sobre los resultados.
- Priorizar las acciones para abordar la baja ejecución presupuestaria en sanidad, identificando los cuellos de botella de la gestión de las finanzas públicas por etapa del ciclo presupuestario y seleccionando remedios procesables para que los apliquen las autoridades sanitarias y financieras.
- Desarrollar un nuevo pacto para y con los proveedores de atención primaria, que garantice el acceso directo a la financiación pública, proporcione un mayor margen de maniobra para la gestión de los costes de funcionamiento y aumente la responsabilidad financiera al tiempo que permita rendir cuentas de los resultados.
- Conciliar los sistemas de seguimiento del rendimiento financiero y no financiero para garantizar la coherencia, la consistencia y la exhaustividad en la transparencia y la rendición de cuentas de los resultados sanitarios, y para informar las futuras asignaciones presupuestarias.
- Tener en cuenta y abordar desde el principio las dimensiones no técnicas de las reformas de la gestión de las finanzas públicas para lograr una mayor aceptación tanto en el ámbito sanitario como en el financiero, dados los cambios de poder en la asignación presupuestaria, las decisiones de gasto y los procesos de gestión que pueden derivarse de esas reformas.
En 2024-2025, la OMS, el Banco Mundial y UNICEF reforzarán su colaboración para ayudar a los países a adoptar esta Agenda. Esta asociación renovada pretende acelerar y coordinar mejor la asistencia técnica prestada a los países, armonizar las orientaciones y acelerar el desarrollo de capacidades. Las tres organizaciones organizarán la próxima reunión de Montreux en noviembre de 2025. Esperamos trabajar con todos ustedes en esta Agenda para contribuir a los Objetivos de Desarrollo Sostenible 2030.
Referencias[1] https://www.pfm4health.net/[2] https://www.pfm4health.net/events/event-details/1
