Escrito por
Hélène Barroy, Federica Margini, Triin Habicht, Tomas Roubal, Peter Cowley y Joseph Kutzin
A medida que las vacunas COVID-19 se extienden por todo el mundo, la pregunta número uno para muchos países de renta baja y media es cuánto va a costar adquirirlas y desplegarlas. Aunque la pregunta “¿cuánto?” es legítima, sobre todo teniendo en cuenta las restricciones fiscales, hay otra cuestión clave – “¿cómo?”- a la que también hay que prestar mucha atención. Averiguar cómo canalizar los fondos necesarios para la implantación de la vacuna es tan importante como determinar el coste de la propia implantación. Para ello, la Gestión de las Finanzas Públicas (GFP) adquiere una gran relevancia, ya que es lo que sustenta la distribución de última milla de un bien público predominantemente financiado y gestionado con fondos públicos.
Los datos preliminares de los países indican que los cuellos de botella de la gestión de las finanzas públicas, habituales en el sector sanitario durante los normal timestambién están afectando a los planes de vacunación COVID-19. Algunas de las cuestiones clave son ¿Cómo se formulan los costes de las vacunas y la vacunación en las estructuras presupuestarias? ¿Cómo llegarán los fondos a los proveedores de servicios sanitarios para cubrir los costes operativos? ¿Cuáles son las normas de contratación? ¿vacunadores temporales? ¿Cómo se incentivará a los proveedores por los servicios de vacunación? ¿Cómo pueden los mecanismos de información garantizar la responsabilidad financiera de los gastos relacionados con la vacunación?
Este artículo describe los “puntos de tensión” de la gestión de las finanzas públicas en cada fase del ciclo presupuestario que pueden surgir a lo largo del despliegue de la vacuna. El artículo también utiliza ejemplos de países para ilustrar posibles formas de superar estas barreras.
Ejecución presupuestaria y modalidades de gasto
- Autorización del gasto central y subnacional: Los procesos de autorización del gasto engorrosos y de varios niveles, en todos los niveles de la administración, pueden obstaculizar la eficiencia del gasto sanitario. Antes de la introducción de la vacuna, varios países, como la India, Modalidades ajustadas para permitir que los fondos públicos destinados a bienes y servicios de COVID-19 se desembolsen más rápidamente tras su consignación. En varios países se siguen aplicando los mismos procedimientos a los gastos relacionados con la vacunación para acelerar el desembolso de los fondos. En Ucrania, las autoridades también han simplificado los procedimientos para las transferencias presupuestarias a los niveles subnacionales y a las entidades compradoras encargadas de la vacunación, con el fin de permitir el rápido despliegue de recursos para la vacunación.
- Normas de adquisición: En ocasiones, los procesos de adquisición pueden obstaculizar la adquisición eficaz de vacunas COVID-19 y otros productos relacionados. La mayoría de los países utilizan procesos de adquisición de emergencia para comprar vacunas y algunos artículos no relacionados con las vacunas (por ejemplo, suministros médicos, cadena de frío). Por lo general, estos procesos de emergencia permiten negociar directamente con los fabricantes de vacunas y eliminan el proceso de licitación. Cuando las disposiciones sobre adquisiciones de emergencia no fueron lo suficientemente completas, algunos países, como Marruecos y Filipinas, adoptaron nuevas normativas para estas compras de emergencia con el fin de permitir la contratación de un único proveedor y los pagos por adelantado a los fabricantes de vacunas. Sin embargo, cuando estos los contratos y los importes de los pagos se mantienen en secreto, el proceso ha suscitado preocupación en relación con la transparencia financiera y la rendición de cuentas.
- Modalidades de contratación de proveedores: Las rígidas políticas de contratación y reclutamiento de personal pueden obstaculizar el despliegue eficiente de las vacunas. En muchos casos, existen marcos rígidos -o, en algunos casos, ningún marco- para la contratación de proveedores privados en el sector sanitario. Algunos países están actualizando sus marcos normativos para facilitar las licitaciones, garantizando al mismo tiempo que los proveedores contratados sigan siendo responsables de los resultados. En Estonia, se han contratado proveedores privados adicionales para vacunar a los trabajadores de primera línea. La Caja Estonia del Seguro de Enfermedad realizó una convocatoria abierta para identificar nuevos proveedores y elaboró un nuevo modelo de contrato para garantizar que su trabajo se ajustaba a los requisitos de vacunación.
- Pago e incentivos a los proveedores: La falta de incentivos o la incoherencia de los incentivos para los proveedores puede alterar la eficacia de la vacunación. Revisar los métodos de pago para apoyar el suministro de vacunas puede ayudar a mitigar el problema. En Ucrania, el gobierno añadió una tasa por resultados de vacunación al pago capitativo actual para los proveedores de atención primaria. En otros países, se introdujo una tasa adicional por servicio para incentivar la oferta; en Estonia, la tasa por servicio va a los médicos de familia, mientras que en Italia va a los farmacéuticos.
- Reglas para el uso de recursos por parte de los proveedores: Los trabajadores sanitarios de primera línea se ven a menudo maniatados por la falta de acceso directo a los fondos operativos, así como por las engorrosas normas de autorización y presentación de informes (generalmente por el consumo de insumos específicos) cuando se ponen recursos a su disposición. Varios países han comenzado a actualizar sus marcos de gestión de las finanzas públicas para permitir que los trabajadores de primera línea reciban y gestionen directamente los fondos públicos, incluidos los destinados al despliegue de vacunas y los bienes y servicios relacionados con COVID-19. Por ejemplo, Filipinas aplica la ley Bayanihan to Heal as One, que permite pagos prospectivos por parte de la principal agencia de compras, Philhealth, a más de 700 centros elegibles. Otros países que no dependen de agencias de compras separadas también están considerando una revisión de los mecanismos habituales de gestión de las finanzas públicas para dar más poder a las primeras líneas y permitirles recibir y gestionar directamente los fondos públicos.
Información sobre gastos y rendición de cuentas
- Seguimiento del gasto en vacunación: La debilidad de los sistemas de notificación, los múltiples procesos de notificación y una visión limitada o incompleta del gasto relacionado con la vacunación pueden crear problemas para la responsabilidad financiera. Algunos países, como Ghana, han empezado a asignar códigos especiales a los gastos de vacunación COVID-19 en su Sistema de Información de Gestión Financiera (FMIS). En otros países, cuando la estructura del programa lo permite, se utilizan sistemas de etiquetado presupuestario para hacer un seguimiento de las actividades y los gastos relacionados con la vacunación. En Estonia, el etiquetado presupuestario de los gastos de vacunación COVID-19 ayuda a identificar los gastos pertinentes en el sistema presupuestario del gobierno y, en última instancia, a garantizar la responsabilidad financiera.
En el portal de la OMS sobre gestión de las finanzas públicas puede consultarse una descripción más detallada de estos retos y sus posibles soluciones .
Nota: Una versión anterior de este artículo se publicó en el
blog de PFM del FMI
el 26 de abril de 2021.
Planificación y formulación del presupuesto
- Estimaciones presupuestarias: Las incertidumbres en torno al coste de las vacunas COVID-19, su disponibilidad y su aceptación han exacerbado la típica desconexión entre el cálculo de costes y la elaboración de presupuestos en sanidad. Aunque la mayoría de los países cuentan con un plan de despliegue presupuestado, muy pocos presupuestos ordinarios para 2021 incluyen partidas para la vacunación con COVID-19. Algunos países están considerando ahora la adopción de presupuestos suplementarios para incluir los gastos relacionados con la vacunación; otros, como Ghana, pospusieron la adopción del presupuesto de 2021 hasta marzo de 2021 para poder incluir la adquisición de la vacuna COVID-19 y los costes operativos.
- Planificación presupuestaria: La mayoría de los países tienen dificultades para definir una visión a medio plazo para la planificación presupuestaria y para alinear las asignaciones con las necesidades de despliegue de vacunas a más largo plazo y otras necesidades sanitarias prioritarias. Además, cuando existen partidas presupuestarias para la vacunación contra el COVID-19, suelen estar fragmentadas. Es posible que las provisiones presupuestarias del ministerio de sanidad para la vacunación coexistan con asignaciones a un fondo extrapresupuestario (como en Mauricio y su Fondo Nacional del Programa de Vacunación COVID-19) y/o a través de una dotación presidencial especial. Para reducir la fragmentación, Sudáfrica consolidó el gasto en vacunación COVID-19 en el Marco de Gasto a Medio Plazo (MTEF) para los ejercicios 2021-2023, mientras que el país aplica un enfoque presupuestario flexible basado en escenarios para las actualizaciones anuales.
- Estructura presupuestaria: Si las asignaciones para la inmunización rutinaria sirven de indicación, la presupuestación basada en los insumos puede crear rigideces para la gestión de los recursos de vacunación COVID-19, con partidas separadas para las vacunas, la cadena de frío y el personal de apoyo. Varios países han creado una línea de programa temporal que agrupa todas las aportaciones relacionadas con la vacunación COVID-19. En Georgia, por ejemplo, los costes relacionados con la vacunación se incluyen en el presupuesto estatal como parte de un nuevo programa presupuestario COVID-19 para flexibilizar la gestión de los recursos para la vacunación COVID-19 (las reasignaciones son posibles dentro de la dotación del programa) y proporcionar una pista de auditoría clara.
- Titulares del presupuesto: Para permitir la plena ejecución del presupuesto, cada responsable del presupuesto en la respuesta de múltiples partes interesadas debe estar claramente definido y sus gastos relacionados con las vacunas deben coordinarse y controlarse adecuadamente. En Sudáfrica, las asignaciones presupuestarias para la vacunación COVID-19 se dividen claramente entre los titulares del presupuesto nacional (principalmente el Departamento Nacional de Salud) para la adquisición de vacunas y los departamentos provinciales de salud para los gastos relacionados con la aplicación. En otros países, el presupuesto se asigna, a veces, al principal organismo comprador -la caja nacional del seguro de enfermedad- para el reembolso de la totalidad de los gastos de distribución (República Checa), o para cubrir únicamente los costes relacionados con el proveedor (Corea), mientras que otros departamentos centrales (por ejemplo, defensa, educación) y organismos (por ejemplo, centros de control de enfermedades) pueden recibir subvenciones para apoyar el gasto adicional relacionado con las campañas de vacunación. La claridad sobre los titulares del presupuesto es fundamental para una respuesta coordinada, así como para la responsabilidad financiera.
