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A propos de l’auteur : Ainur Aiypkhanova, MHA, a travaillé en tant que directeur général du Centre républicain pour le développement des soins de santé de 2016 à 2019. Les institut de la politique de la santé fait partie du ministère de la santé du Kazakhstan. Elle a été accusée d’avoir préparéarl’introduction l’introduction de l’assurance maladie sociale au Kazakhstan, une réforme majeure. Elle a participé à l’élaboration des politiques au niveau national et a dirigé les équipes chargées de préparer les réformes. En 2019, les Ainur sont devenus directeur directeur du Département de la stratégie et de la coopération internationale du ministère de la santé et est responsable de la planification et du suivi des plans stratégiques. Ainur a a travaillé avec l’association P4H Network depuis 2017 pour promouvoir collaborations sur le financement de la santé et la protection sociale de la santé entre pays en Asie centrale et de Pâquesn Europe.

La caractéristique unificatrice des pays post-soviétiques était le modèle de système de santé centralisé, à payeur unique et entièrement financé par l’État, qui porte le nom de son auteur, Semashko. Le modèle dit Semashko, mis en œuvre dans les quinze pays membres de l’URSS des décennies avant leur indépendance, reposait exclusivement sur des transferts budgétaires de l’État et sur l’accès universel aux soins. L’accent a été mis sur les soins de santé primaires, soutenus par un réseau d’hôpitaux ayant des zones de service territoriales claires et un champ d’action défini. Avec l’indépendance, chaque pays post-soviétique a pu définir librement les objectifs et les tactiques des réformes. Si les pays ont partagé un passé commun avant leur indépendance, ils ont ensuite suivi des voies divergentes. Voir comment chaque pays a relevé les défis et analyser les enseignements qu’il a tirés en matière de politique et de réforme constitue un regard passionnant sur le passé et sur les années à venir.

Aujourd’hui, après trois décennies de souveraineté, la plupart des pays post-soviétiques ont adopté ou sont en train de mettre en place un modèle d’assurance maladie sociale obligatoire (AMS), une forme de financement contributif de la santé. Deux des trois États baltes (Estonie, Lituanie) et cinq membres de la Communauté des États indépendants(CEI) (Azerbaïdjan, Kazakhstan, Kirghizstan, Moldavie, Russie) ont mis en œuvre un modèle de SHI obligatoire, tandis que trois autres membres de la CEI(Arménie, Tadjikistan, Ouzbékistan) pilotent actuellement ou prévoient d’introduire le SHI. La Mongolie, un pays d’Asie centrale qui a suivi une voie similaire dans le passé, a adopté la loi sur la SHI en 1993 et a commencé à la mettre pleinement en œuvre en 1994. Le Turkménistan a introduit en 1996 une assurance maladie volontaire réglementée par l’État. Il s’agit d’un régime d’assurance maladie contributif dont les primes sont calculées en pourcentage fixe du salaire ou d’autres revenus et qui sont collectées dans un fonds d’État supervisé par le gouvernement. Quatre des quinze pays post-soviétiques n’ont pas mis en place de SHI obligatoire(Biélorussie, Géorgie, Lettonie, Ukraine).

Les arguments en faveur de l’assurance maladie sociale obligatoire, souvent exprimés dans le cadre d’un dialogue politique national entre les pays de la CEI qui ont adopté l’assurance maladie sociale, sont multiples et interdépendants.

• La SHI transfère la fonction d’achat des services de santé des ministères de la santé vers des agences de tiers-payant spécialement conçues à cet effet, ce qui permet également de rationaliser les processus de paiement.
• SHI démystifie l’ensemble des prestations. Dans le passé, le paquet ne précisait pas quels services de santé étaient inclus ou exclus. Dans le cadre de l’assurance maladie complémentaire, les prestations comprennent une liste explicite des services de santé inclus.
• La SHI diversifie les sources de financement et modifie l’équilibre des pouvoirs entre les parties prenantes. Pour ce faire, elle transfère la responsabilité du financement de la santé et de l’amélioration des résultats sanitaires ou du maintien d’une bonne santé d’un modèle dans lequel seul l’État paie à un modèle dans lequel l’État ainsi que les individus et les employeurs contribuent. Il s’agit d’une vitrine du changement de valeur, les individus étant amenés à partager la responsabilité de la santé et des coûts qui y sont liés.
• La SHI accroît l’efficacité du système de santé de diverses autres manières, par exemple en contrôlant les coûts des soins de santé, en les numérisant et en liant la qualité des soins au paiement des services.

Au Kazakhstan, un autre argument de poids en faveur de la réforme de la SHI était l’augmentation du financement de la santé dans un contexte où le secteur formel dominait. Les employeurs et les employés ont commencé à contribuer aux soins de santé avec le lancement de la SHI en 2020. En conséquence, le Kazakhstan a vu doubler les dépenses totales de santé mesurées en monnaie locale en 2019-2020, augmentant la part du PIB consacrée aux soins de santé de 2,79 % à 3,79 % au cours de la première année de la SHI. En outre, les dépenses à la charge du patient ont diminué d’un quart, passant de 34 % en 2019 à 27 % en 2020. Si les dépenses liées à la pandémie de COVID-19 ont contribué à ces chiffres, elles ne peuvent à elles seules expliquer les améliorations.

L’argument selon lequel la SHI stimulerait le financement de la santé a été bien démontré dans l’année qui a suivi le lancement du régime national de la SHI au Kazakhstan. Toutefois, ce type de succès peut ne pas durer longtemps ou ne pas être atteint du tout. Cette série de billets de blog a été inspirée par le fait que l’auteur s’est rendu compte que l’euphorie des premiers résultats peut s’estomper à mesure que les rendements et les résultats du nouveau système deviennent apparents. Dans le même temps, je suggère que, compte tenu du contexte post-soviétique, l’évolution vers un système contributif était la ligne de conduite la plus appropriée dans les années qui ont suivi l’indépendance, pour les raisons expliquées dans ce billet et dans le deuxième billet de cette série de blogs.

Les arguments susmentionnés en faveur de l’assurance maladie complémentaire sont défendus publiquement par les acteurs de la réforme, tels que les ministères de la santé, les organismes d’assurance maladie et les parlementaires dans les pays qui ont adopté l’assurance maladie complémentaire.

Le fait de rappeler au public les avantages du modèle SHI contribue à maintenir la confiance dans le système d’assurance maladie contributif.

C’est pourquoi les pays qui ont mis en œuvre la SHI reviennent périodiquement sur ses avantages et ses inconvénients. Par exemple, le Kazakhstan est passé à la SHI en 2020, et le débat sur le choix de la SHI a occupé la scène politique nationale en 2022, puis en 2023.

Mais il y a un avantage significatif des réformes de l’assurance maladie complémentaire dans les pays post-soviétiques qui est négligé dans le dialogue public. Si tout modèle de financement de la santé présente des inconvénients et des avantages, la plupart des pays post-soviétiques qui ont mis en œuvre le modèle de SHI obligatoire se sont lancés dans une série de réformes connexes. Ces réformes interdépendantes ont été regroupées sous le terme générique de SHI pour plus de simplicité et ont porté un regard neuf sur de nombreuses dimensions d’un système de santé, telles que la gouvernance, l’amélioration de la qualité et les innovations en matière de paiement, la numérisation, la rationalisation du travail intersectoriel, la prestation des soins de santé, le renforcement indispensable des soins de santé primaires, l’expansion du secteur formel et les réformes fiscales. Par conséquent, l’assurance maladie universelle dans les pays post-soviétiques a impliqué un ensemble de réformes, et non un simple changement de modèle de financement de la santé.

Image en haut de page : Le ministre de la santé Yelzhan Birtanov et les principaux décideurs politiques du Kazakhstan communiquent les avantages de la réforme de la SHI aux médias et au public en 2019, avant le lancement à l’échelle nationale en 2020. Source : Ortcom

Ce billet, le premier d’une série de trois sur l’assurance maladie sociale post-soviétique, illustre les raisons pour lesquelles l’assurance maladie contributive est apparue comme une alternative intéressante au modèle exclusivement budgétaire dans le contexte post-soviétique. Le prochain billet de la série exposera certains aspects peu glorieux du modèle Semashko afin d’expliquer pourquoi la plupart de ces pays ne pouvaient plus bénéficier du statu quo et pourquoi la transition vers un nouveau modèle de financement de la santé a été si profonde et massive.