Tout en réfléchissant à l'avenir
Récapitulation : Les deux billets précédents de cette ont permis de faire la lumière sur les post-soviétique du financement de la santé dans l’indépendance. années d’indépendance. Toutefois, le système de santé géré par l’État et fondé sur le budget ne correspondait pas à la réalité, système de santé géré par l’État et fondé sur le budget ne correspondait pas aux attentes de la population. de la population besoins. Onze des 15 pays de la région choisi d’une forme ou d’une autre obligatoire d’assurance maladie. Les réformes de l’assurance maladie contributive ont été parmi les plus importantes et les plus profondes. Ils ont exigé une action par le le plus haut niveau de gouvernement et a imprégné de nombreux secteurs de l’économie.
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. Les auteurs ont passé en revue la littérature disponible et déconseillé l’introduction d’une assurance maladie contributive dans les pays à revenu faible et moyen, arguant que le modèle SHI n’ajoutait pas de ressources significatives au secteur de la santé, mais augmentait plutôt l’inégalité d’accès, l’inefficacité et l’engagement informel sur le marché du travail, parmi d’autres inconvénients.
Je pense que proposer un système basé exclusivement sur le budget de l’État et espérer qu’il permette une couverture sanitaire universelle est utopique dans un monde où les dépenses de santé augmentent rapidement, où les technologies de santé prolifèrent, où la population augmente et vieillit, et où la morbidité due aux maladies non transmissibles s’accroît.
Les capacités budgétaires et fiscales sont limitées et les dépenses du secteur de la santé augmentent plus rapidement que le revenu national.
[2]
. L’argument de Mor et Ashraf selon lequel “demander aux citoyens d’attendre interminablement que des ressources fiscales supplémentaires soient mises à leur disposition serait leur rendre un grave service” trouve un écho chez moi. En tant que jeune décideur politique national dans mon pays d’origine, j’ai entendu pendant plus d’une décennie les nombreux arguments en faveur du modèle d’assurance maladie sociale obligatoire. Elles ont été exprimées par des consultants du monde occidental, la Banque mondiale étant la principale source de financement de la réforme de l’IHM par le biais d’un prêt national substantiel. En examinant les affiliations des auteurs de l’article original, il semble que les mêmes institutions suggèrent à des pays comme le Kazakhstan de ne pas faire ce que nous leur conseillons depuis des décennies.
Bien qu’il y ait un nombre limité de publications sur les réformes SHI dans les pays post-soviétiques, dans mon analyse, les pays qui ont décidé de poursuivre le modèle SHI ont bénéficié de la transition compte tenu de leur origine. En même temps, je ne peux pas dire que je suis entièrement satisfait de ce que ces réformes complexes et difficiles ont apporté. Mes réflexions sur les réalités de l’après-réforme sont présentées ci-dessous.
Alors, quelle est la prochaine étape ?
Les hommes politiques et les fonctionnaires repoussent généralement la question “Quelle est la prochaine étape ?” alors qu’ils doivent relever les défis immédiats qui consistent à rallier les parties prenantes souhaitées. Ils s’efforcent de respecter les délais et les indicateurs cibles tout en passant à un nouveau modèle de financement de la santé. Il reste peu de temps pour réfléchir aux actions futures.
Les pays qui ont introduit l’assurance maladie obligatoire peu après leur indépendance, comme l’Estonie (1991), la Lituanie (1991), la Russie (1993), le Kirghizstan (1997) et la Moldavie (2004), se sont posés la question de la suite dès le début de leur processus de réforme. Les réponses ont donné lieu à une série de des réformes progressives. Ces réformes ont permis de remédier à l’inefficacité des soins de santé et d’améliorer la mise en œuvre de la SHI. Voici quelques exemples.
Depuis 2012, l ‘Estonie a élargi l’assiette des recettes de l’assurance maladie en “introduisant un transfert du budget de l’État de 13 % au nom des retraités qui ne travaillent pas et en augmentant progressivement la part du budget de l’État dans le budget total de la santé”. L’Estonie a également consolidé la fonction d’achat dans le cadre d’un payeur unique, qui prend désormais en charge les soins d’urgence pour les personnes non assurées, les soins ambulanciers, le traitement du VIH et d’autres services, qui étaient auparavant financés par le budget de l’État [3]. [3].
Le Kirghizistan a fait des efforts importants [4] pour augmenter les dépenses publiques en matière de santé et améliorer l’efficacité de l’allocation des ressources en mettant l’accent sur les soins de santé primaires et les résultats en matière de santé en fournissant des services sans obstacles financiers ou autres à l’accès. En conséquence, l’indice de couverture des services de santé publique au Kirghizistan s’est amélioré, passant de 51 en 2000 à 71 en 2017. [5].
Bien qu’elle ne soit pas un pays post-soviétique, la Mongolie constitue un exemple précieux car elle présente des caractéristiques similaires à celles de ses voisins post-soviétiques et est géopolitiquement liée à eux. La Mongolie a introduit la SHI en 1994. Elle met également en œuvre une réforme du financement de la santé afin d’améliorer l’efficacité de l’utilisation des ressources pour de meilleurs résultats en matière de santé et de protection financière depuis 2020[6]. [6]. L’un des objectifs de la réforme en cours en Mongolie est de renforcer les soins de santé primaires en augmentant leur financement de 20 % du budget de la santé en 2021 à 26 % en 2022[7]. [7].
Ces exemples illustrent la manière dont les pays dotés d’un système d’assurance sociale mature identifient les domaines d’amélioration et y travaillent avec succès des années après avoir introduit l’assurance sociale obligatoire. Le travail de réforme post-SHI n’est pas terminé et peut se renouveler avec de nouveaux objectifs des dizaines d’années plus tard.
Mais les pays qui commencent à gérer leur financement de la santé sur la base d’une assurance maladie contributive, comme le Kazakhstan (2020), l’Azerbaïdjan (2021) et l’Ouzbékistan (en phase pilote depuis 2021), commencent tout juste à se rendre compte ou ne se rendent pas encore compte que l’assurance maladie SHI ne résout pas tous les problèmes en suspens.
L’augmentation promise des dépenses totales de santé (ou “plus d’argent pour la santé”), qui était un objectif de réforme bien annoncé, ne suffit pas à faire face à l’augmentation des dépenses de santé.
Il est certain que le niveau de maturité du système, les facteurs sociaux et économiques, ainsi que le modèle exact et les structures de gouvernance liés à l’assurance maladie contributive diffèrent d’un pays à l’autre. Pourtant, ce problème – plus d’argent ne suffit toujours pas – est le défi commun auquel sont confrontés les pays qui ont introduit une assurance maladie obligatoire.
Les décideurs politiques ne sont pas les seuls à s’interroger sur la vérité de l’après-réforme. Les employés et les employeurs qui ont commencé à payer des primes de soins de santé, ce qui n’était pas le cas avant la mise en place de la SHI, sont également perplexes. On leur a promis des soins de meilleure qualité, un panier de prestations plus large ou un meilleur accès aux soins. Mais au lieu de cela, la nouvelle rhétorique sera probablement de dire que l’argent nouveau (plus) n’est pas suffisant pour atteindre ces objectifs.
J’insiste sur le fait qu’une nouvelle source de financement – les contributions des employés et des employeurs – est apparue avec la SHI. Mais face à ce dilemme, les hommes politiques sont contraints de conserver la confiance du public dans les institutions et les réformes gouvernementales. Le manque d’énergie, l’inflation élevée et l’environnement géopolitique instable d’aujourd’hui ajoutent à la pression. L’argument selon lequel il faut continuer à soutenir un système de santé de plus en plus coûteux en augmentant les primes ou les impôts se heurte à une certaine résistance. La difficulté d’établir un contrat social (payer des primes d’assurance pour de meilleurs soins de santé) réside dans le fait que de nombreux facteurs externes entrent en jeu.
L’augmentation des dépenses de santé et les limites du financement pourraient expliquer la popularité des tentatives récentes de recherche de sources alternatives de financement de la santé. Les taxes sur la santé en sont un exemple. Les pays qui ont épuisé leur capacité à augmenter leurs recettes nationales par le biais des impôts, des budgets et des cotisations d’assurance explorent probablement les taxes sur la santé comme un nouveau moyen de collecter des fonds. Les scientifiques estiment toutefois que l’introduction de ce que l’on appelle les “taxes sur le péché” (taxes d’accise) sur le tabac, l’alcool ou les boissons sucrées ne doit en aucun cas avoir pour objectif d’augmenter les recettes. L’objectif de ces innovations devrait être uniquement de promouvoir la santé publique, c’est-à-dire de réduire ou de limiter leur consommation. Cela implique une série de batailles d’un autre genre – avec les industries qui produisent le tabac, l’alcool et les boissons sucrées.
La force de la collaboration
Il n’est pas facile de répondre aux grandes questions, comme celle de savoir où trouver les fonds supplémentaires ou suffisants et comment gérer efficacement les dépenses de santé. Plus le menu des sources de connaissances est riche, plus la probabilité d’une réponse politique bien fondée est élevée. Les discussions académiques, les rapports d’évaluation des programmes et la littérature sur les expériences de réforme de la santé post-soviétique sont plutôt limités. Pour la plupart des décideurs politiques de cette région, leur niveau d’anglais limite leur utilisation du nombre croissant de données publiées en anglais. Le manque de temps pour le développement professionnel et le déséquilibre entre la vie professionnelle et la vie privée sont également des obstacles à l’apprentissage à partir de publications et de rapports formels.
La principale forme d’échange de connaissances dans la région post-soviétique est donc la mise en réseau. Outre les chiffres et les faits propres à chaque pays, les réunions (formelles ou informelles, virtuelles ou en personne) et les autres échanges liés au travail avec des personnes issues de pays qui partagent des contextes similaires constituent les principales sources de connaissances – et donc d’idées – qui guident les décideurs politiques. Lorsqu’ils s’attaquent au dilemme de savoir si l’argent est suffisant, les décideurs politiques qui peuvent bénéficier de la collaboration se rendent compte qu’ils ne sont pas seuls et apprennent volontiers de leurs pairs. La capacité du réseau P4H à promouvoir la collaboration régionale entre les institutions et les pays est particulièrement prometteuse pour les décideurs politiques de la région, qui est unique et peu comprise par les étrangers.
Image en haut de page : Infirmières au travail dans un hôpital au Kirghizstan, publié sous le titre de news : “L’assurance maladie devient obligatoire au Kirghizstan”. Source : Akipress Akipress
Références
[1] Yazbeck AS, Soucat AL, Tandon A, et al. L’accoutumance à une mauvaise idée, en particulier dans les pays à revenu faible ou intermédiaire : L’assurance maladie contributive. Soc Sci Med. 2023;320:115168. doi:10.1016/j.socscimed.2022.115168
[2] Mor N, Ashraf H. Is contributory health insurance indeed an addiction to a bad idea ? Un commentaire sur sa pertinence pour les pays à faibles et moyens revenus. Soc Sci Med. 2023;326:115918. doi:10.1016/j.socscimed.2023.115918
[3] Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé. Habicht, Triin, Kahur, Kristiina, Kasekamp, Kaija, Köhler, Kristina. et al. (2023). Estonie : résumé du système de santé, 2022. Organisation mondiale de la santé. Bureau régional pour l’Europe. Page 12. Accessible le 18 mai 2023, à l’adresse suivante : https://apps.who.int/iris/handle/10665/366157
[4] Le Kirghizistan adopte une nouvelle stratégie de santé pour 2019-2030″. Copenhague : Bureau régional de l’OMS pour l’Europe, 2019. Accessible le 18 mai 2023, à l’adresse suivante : https://www.who.int/europe/news/item/23-01-2019-kyrgyzstan-adopts-new-health-strategy-for-2019-2030
[5] Banque mondiale. Indice de couverture des services de santé publique – République kirghize. 2023. Accessible le 18 mai 2023, à l’adresse suivante : https://data.worldbank.org/indicator/SH.UHC.SRVS.CV.XD?locations=KG
[6]] Résolution # 1, 28 janvier 2022, Conseil national de l’assurance maladie, Mongolie. Autorité générale de l’assurance maladie. Accessible le 1er juin 2023, à l’adresse suivante : https://emd.gov.mn/
[7] Rapport annuel du Fonds d’assurance maladie, Autorité générale de l’assurance maladie, 2022. Autorité générale de l’assurance maladie. Accessible le 1er juin 2023, à l’adresse suivante : https://emd.gov.mn/
Remerciements
L’auteur remercie la direction et l’équipe du bureau de coordination de P4H, représentée par Alexis Bigeard, Bayarsaikhan Dorjsuren, Claude Meyer, Melinda Ojermark, Elisabetta Tomassini et Elise Yousoufian, pour leur soutien continu et leurs précieuses suggestions éditoriales.
