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Recapitulación: Para el postsoviéticos, la independencia que obtuvieron en 1990 y 1991 fue también una oportunidad para definir libremente los objetivos y las tácticas de reforma de sus sistemas sanitarios. Fue un gran momento. La mayoría de losm han optado por adoptar un modelo de seguro de enfermedad contributivo y, al mismo tiempo, han implantado a una serie de reformas conexas. En este blogentrada, el autor ilustrars cómo el modelo soviético de prestación de asistencia sanitaria estaba repercutiendo negativamente en la financiación de la sanidad y llevó a reconsiderar tanto la infraestructura como los planteamientos de financiación. Las reformas de la financiación sanitaria fueron radicales y exigieron mucha atención al más alto nivel de gobierno. Dichas reformas contribuyeron a mejorar la gobernanza y la calidad de atenciónpermitió la digitalización y muchos cambios positivos cambios positivos en otros sectores.

La primera entrada del blog de esta serie, “De la planificación central de la era soviética al paraguas del seguro social de enfermedad postsoviético“, ilustra por qué los países postsoviéticos optaron por un sistema de seguro de enfermedad contributivo. En este punto, deseo profundizar en los inconvenientes de la dependencia soviética durante décadas de las transferencias presupuestarias públicas y de los impuestos exclusivamente. También ilustraré la importancia de la escala de reforma del seguro social de enfermedad (SHI) para los países que la aplicaron.

Un sistema sanitario basado en el presupuesto provocó las ineficiencias de un sistema sanitario estatal en las 15 naciones que obtuvieron la independencia en 1990-1991. Los países heredaron un entorno de instalaciones públicas e infrafinanciadas, con un volumen inflado de servicios sanitarios y un exceso de personal sanitario, sobre todo en el sector hospitalario.

La estructura vertical y la administración separada de ciertos programas de atención desviaron los limitados recursos públicos de la atención basada en las necesidades a los esfuerzos destinados a gestionar los centros sanitarios hospitalarios.

Una ciudad o pueblo relativamente pequeño tendría una docena de hospitales públicos infrautilizados que carecerían de un buen laboratorio y otros recursos porque eran demasiado numerosos y al Estado le resultaba imposible equiparlos bien a todos. Se diseñaron para tratar distintas enfermedades o distintos grupos de personas, pero esa división no era sostenible. Una colección clásica de hospitales en una ciudad regional incluiría un hospital de enfermedades infecciosas para adultos, un hospital de enfermedades infecciosas para niños, un hospital de enfermedades de la piel y enfermedades de transmisión sexual, un hospital de tuberculosis, un hospital oncológico, un hospital de maternidad, un hospital pediátrico general, un hospital general de adultos (podría ser un hospital quirúrgico separado y un hospital de enfermedades internas), un hospital de urgencias para adultos (cuidados intensivos), un hospital de narcología (abuso de sustancias) y hospitales que pertenezcan a otros ministerios, como el hospital de los trabajadores de la policía (ministerio del interior), el hospital de los trabajadores ferroviarios, el hospital de los trabajadores de la seguridad nacional.

Al mismo tiempo, el modelo Semashko es bien conocido por su fuerte orientación hacia la atención primaria. La atención primaria estaba organizada centralmente a través de una red de proveedores geográficamente accesibles y estaba bien financiada por el gobierno. Sin embargo, la carga de gestionar el sector hospitalario abrumó a los países en los años de crisis económica que siguieron a la independencia. Había que reformar el sector.

Además, la gente se dio cuenta de que ese sistema sanitario no se correspondía con sus necesidades. Otros puntos débiles eran la falta de opciones de proveedores (a pesar del gran número de hospitales, la limitación provenía de su estrecho ámbito de servicios), la ausencia de incentivos para mejorar la calidad y la seguridad de los pacientes, y la falta de voz pública en la configuración de la asistencia sanitaria. Los responsables políticos llegaron a la conclusión de que el sistema no podía responder eficazmente a la creciente demanda de una prestación y organización de la asistencia sanitaria eficiente, centrada en el paciente y orientada a la calidad.

Por el contrario, la financiación de la asistencia sanitaria a través de seguros de enfermedad contributivos permitió a los nuevos países independientes proporcionar acceso a unos servicios sanitarios mejores y mejor orientados. Ahora se permite la práctica privada, y el sector privado puede responder a las necesidades de la gente centrándose en el paciente.
Como ya se ha dicho, una serie de reformas conexas mejoraron las prestaciones del seguro de enfermedad contributivo entre los países postsoviéticos:

• Descentralización y rediseño de la gobernanza
• Desregulación en el paso de economías centralizadas a economías de mercado
• Digitalización de otros sectores de la economía que ayudó al sector sanitario a controlar mejor los servicios y su uso.
• Recompensar los buenos resultados y estimular la mejora de la calidad de los servicios sanitarios

Las reformas del seguro de enfermedad contributivo fueron de las mayores y más profundas que experimentaron los países postsoviéticos en treinta años de independencia.

Las reformas implicaban una planificación a un nivel superior al del Ministro de Sanidad. De hecho, la actuación del presidente garantizó que los cambios impregnaran muchos sectores de la economía.

Como parte de los preparativos para poner en marcha el SHI, el Gobierno dio prioridad a sacar a la luz a los trabajadores del sector informal. Para facilitar la participación equitativa del mayor número posible de miembros de la sociedad y garantizar cotizaciones suficientes al SHI, es necesario reducir la proporción de personas con empleo informal que no están cubiertas por el SHI. Se encomendó este objetivo al Ministerio de Trabajo y Protección Social de la Población (Ministerio de Trabajo).

Lo mucho que está en juego se dejó sentir en una reunión gubernamental ordinaria retransmitida a nivel nacional a la que se sumó el presidente de Kazajistán en 2018. El presidente destituyó al Ministro de Trabajo y Protección Social de la Población, cuya inacción puso en peligro la deseada reforma del SHI. El lanzamiento de la reforma se pospuso finalmente de 2018 a 2020.

Como resultado, el Ministerio de Trabajo introdujo un pago único compuesto para los empleados informales y digitalizó su administración. Este pago permitía a los trabajadores por cuenta ajena realizar un único pago de valor mínimo en comparación con las prestaciones que ofrecería y que se contabilizaría en cuatro sistemas a la vez: 1) impuesto sobre la renta, 2) cotización social a la Seguridad Social, 3) pensión y 4) un Seguro Social de Enfermedad obligatorio. Muchos ministerios colaboraron para que esto fuera posible. Este pago era una medida temporal que se cancelará en 2024 debido al éxito de la participación del sector informal en el SHI y a la decisión del gobierno de obligar a los empleados informales a adquirir un estatus oficial de empresario o empleado. A partir de 2024, las personas tendrán que participar en el SHI como trabajadores por cuenta ajena o como empresarios registrados.

Gracias a estas medidas proactivas, incluida la digitalización simultánea de otros procesos en todos los organismos gubernamentales, la proporción de personas con empleo informal no cubiertas por el SHI en Kazajstán se redujo del 33,3% en 2010 al 23,4% en 2020 y al 16,3% en 2022 [1, 2]. Este nivel de empleo informal se considera satisfactorio y manejable en Kazajstán. La conclusión: las carreras de los líderes políticos están en juego cuando se llevan a cabo grandes reformas multisectoriales y toda la nación está pendiente de ellas.

La historia de Kazajstán también ilustra el elevado coste de adoptar un modelo de financiación sanitaria diferente. Muchos sectores, además del sanitario, tuvieron que invertir fondos, tiempo y otros recursos para que el SHI funcionara en todo el país. Una vez que un país adopta el SHI, es imposible volver al modelo anterior. Muchos trabajos de rediseño en otros sectores están vinculados a la aplicación del SHI.

Imagen destacada en la parte superior: Reunión del Gobierno de Kazajstán en la que el Presidente despidió al ministro de Trabajo por sus fallos en la preparación de la reforma del SHI. Fuente: Sputnik

[1] Instituto de Investigación Económica de Kazajstán. El autoempleo como problema socioeconómico en Kazajstán. Consultado el 28 de mayo de 2023, en: https://economy.kz/ru/Mnenija/id=55

[2] Inbusiness.kz. “ОСМС: самозанятым больше не нужно платить за прошедшие 12 месяцев”. 29 de julio de 2022. Consultado el 30 de junio de 2023, en https://inbusiness.kz/ru/last/osms-samozanyatym-bolshe-ne-nuzhno-platit-za-proshedshie-12-mesyacev

Aunque los debates académicos sobre las ventajas e inconvenientes de los modelos de financiación de la sanidad son útiles, el siguiente blogpost presentará la reacción del autor a un artículo sobre lo defectuoso que es el seguro social de enfermedad y cómo es mejor un modelo basado exclusivamente en el presupuesto.